Łaszczów, dnia………………………….
……………………………………………
……………………………………………
Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów
…………………………………………..
………………………………………….
Adres do korespondencji
POTWIERDZENIE WOLI
Niniejszym potwierdzam wole przyjęcia mojej/jego córki/syna:………………………………
Imię i nazwisko dziecka
do Gminnego Przedszkola w Łaszczowie na rok szkolnym 2021/2022r.
Jednocześnie deklaruję:
|
Tak |
Nie |
Zajęcia religii rzymskokatolickiej*, prawosławnej, innej, jakiej?..................... |
|
|
Ponadto, wyrażam zgodę:
|
Tak |
Nie |
Na podjęcie przez przedszkole działań związanych z ratowaniem zdrowia i życia dziecka. (udzielanie pomocy przez pracowników służby medycznej, odwiezienie do placówki medycznej, w tym udzielenie pomocy przez pracowników służby medycznej, odwiezienie do placówki medycznej przez pogotowie ratunkowe w przypadku braku możliwości skontaktowania się z rodzicem- prawnym opiekunem) |
|
|
Na wykorzystanie wizerunku dziecka na potrzeby przedszkola |
|
|
Na okresową kontrolę stanu czystości mojego dziecka na zasadach zgodnych ze stanowiskiem Instytutu Matki i Dziecka z dnia 29 listopada 2004r. w sprawie kontroli czystości uczniów przez pielęgniarkę oraz pomiaru temperatury. |
|
|
Na wyjazdy i wyjścia dziecka na wycieczki piesze i autokarowe w roku szkolnym 2021/2022 organizowane przez Gminne Przedszkole. |
|
|
*Proszę właściwe podkreślić
………………………………………………… ………………………………………………….
Podpis matki/ opiekuna prawnego Podpis ojca/opiekuna prawnego